La compensación está diseñada para brindarle a aquellos trabajadores que han resultado lesionados en el trabajo, beneficios médicos e indemnización salarial mientras se recuperan y retoman con normalidad, las labores que les corresponden. De acuerdo con la Ley, es una obligación de todo empleador en California, proporcionar la compensación para sus trabajadores ya sea obteniendo una cobertura de seguro de compensación, o certificando al Estado que éstos se encuentran auto asegurados, como ocurre en el caso de los contratistas independientes.

En California, cometer fraude en el régimen de compensación al trabajador, conocido en inglés como “worker’s compensation”, es un delito que no debe ser tomado a la ligera ya que puede traer como resultado la imposición de una cuantiosa multa y/o sentencia en prisión que puede llegar a fijarse por un tiempo de hasta 5 años, esto sin mencionar las serias consecuencias que se derivan de una condena de este tipo, al no permitírsele en adelante poseer un arma de fuego, además de presentar grandes dificultades para encontrar un empleo en el futuro.

Si usted ha sido acusado o está siendo investigado por fraude a la compensación a los trabajadores en San Diego, es importante que se comunique con un abogado defensor del Bufete de Defensa Criminal. Nuestro equipo legal cuenta con la experiencia necesaria para emplear la estrategia de defensa idónea y que mejor se ajuste a las circunstancias de su caso.

¿En qué consiste el Sistema de Compensación a los Trabajadores?

Antes de entrar en materia, es necesario primero abordar la definición de compensación para los trabajadores. Pues bien, se trata de un tipo de póliza de seguro privada que los empleadores están obligados a pagar en California, teniendo en cuenta que sus trabajadores se ven expuestos a sufrir accidentes en el trabajo.

De modo que, si un trabajador se lesiona o fallece en el lugar de trabajo o durante una actividad relacionada con el trabajo, la póliza ayudará con el costo de la atención médica, los salarios que deje de percibir por discapacidades temporales o de carácter permanente, y brindará los beneficios debidos a los parientes cercanos, en caso de que el trabajador fallezca.

La compensación a los trabajadores es un sistema denominado como “no-fault”, lo que significa que no es necesario demostrar de quién fue la culpa de la lesión para poder recibir los beneficios, siempre y cuando haya ocurrido mientras el trabajador estaba en el trabajo.

Esto puede ser explicado de mejor forma a través del siguiente ejemplo: Una mujer trabaja para una gran empresa que proporciona a sus trabajadores sillas ergonómicas. Sin embargo, la mujer se niega a utilizar la silla que le brinda su empleador y en cambio lleva una silla de su casa. Con el pasar del tiempo, la mujer comienza a sufrir dolor de espalda y se ausenta durante varias semanas mientras recibe terapia. En este caso, si bien es cierto que la lesión de la mujer fue su culpa por no usar la silla que le proporcionó su empleador, la lesión sigue estando cubierta por la póliza del seguro de compensación laboral ya que no importa de quien haya sido la culpa, pues el trabajador ha presentado una lesión en su trabajo.

¿Qué se entiende por fraude a la compensación a los trabajadores?

En California, el fraude relacionado con la compensación a los trabajadores, se presenta cuando una persona al reclamar una lesión, realiza de forma consciente una declaración falsa o fraudulenta, para obtener beneficios del seguro, a los cuales no tiene derecho alguno.

Esta clase de fraude se encuentra regulado por dos normas distintas, a saber:

· El Código de Seguros de California 1871.4, y

· El Código Penal de California Secciones 549 - 550

La primera de ellas, constituye el estatuto antifraude más importante del sistema de compensación laboral, ya que se enfoca más que todo en los tipos de fraude que pueden llevar a cabo los empleadores. Por su parte, las referidas secciones del Código Penal, abarcan aquellas formas en que los trabajadores y quienes prestan atención médica, pueden cometer el fraude.

La sección 549 prohíbe específicamente llevar a cabo cualquiera de las siguientes conductas:

· Solicitar,

· Aceptar, o

· Recomendar

Negocios de alguien que usted sabe que tiene la intención de cometer fraude a la compensación para trabajadores.

Por su parte, la sección 550 prohíbe básicamente cualquiera de las siguientes acciones:

· Realizar conscientemente o hacer que se realice cualquier reclamación falsa o fraudulenta para recibir un beneficio médico que cubre el seguro de compensación laboral,

· Presentar una reclamación para obtener un beneficio médico que ni siquiera fue usado, o

· Presentar múltiples reclamaciones de pago por el mismo beneficio médico.

Lastimosamente, cualquier forma de fraude a este sistema, ha traído como consecuencia que las aseguradoras cada vez sean más escépticas respecto a las reclamaciones de compensación para trabajadores, lo que dificulta que quienes realmente resultan lesionados al desarrollar actividades en el trabajo, obtengan los beneficios que por ley les corresponden.

Ejemplos

A continuación, se indican a manera de ejemplo, dos situaciones concretas que pueden dar lugar a cargos por este delito:

• Un trabajador afirma tener un fuerte dolor de espalda debido a una caída que sufrió al bajar las escaleras de su oficina. Razón por la cual, cobra los beneficios de compensación laboral ya que ha perdido ingresos. No obstante, el dolor de espalda que presenta es en realidad leve, y mientras recibe los beneficios señalados, está laborando activamente en un nuevo empleo sin que nadie más lo sepa.

• Un empleador miente acerca de las circunstancias del accidente de un trabajador para evitar que este reciba beneficios de compensación laboral que merece.

¿Quién puede cometer fraude a la compensación laboral?

Como puede verse, tanto los empleadores como los trabajadores tienen el potencial para cometer este tipo de fraude.

En primer lugar, los empleadores están obligados por Ley a contar con un seguro de compensación para sus trabajadores. No obstante, ciertos empleadores no adquieren dicho seguro, violando la ley y dejando a sus trabajadores expuestos en caso de accidentes.

Son varias las formas en que un empleador puede cometer fraude, entre éstas se destacan las más comunes:

· Disuadir al trabajador, es decir, convencerlo de que no busque cobertura de compensación por una lesión que sufrió en el trabajo. En otras palabras, que el empleador intente frustrar reclamos que son válidos.

· Mentir acerca de las circunstancias en que un trabajador ha resultado lesionado para evitar que éste reciba los beneficios de compensación a que tiene derecho.

· Clasificar de forma incorrecta a sus trabajadores según el riesgo de las actividades que desarrollan en el trabajo, con el fin de ahorrar costos. Lo que en otras palabras implica tergiversar las funciones que desempeñan sus trabajadores.

· Declarar insuficientemente las primas adeudadas a la compañía de seguros de compensación para trabajadores.

Por su parte, un trabajador también puede cometer este delito al llevar a cabo cualquiera de las siguientes conductas:

· Recibir beneficios de compensación laboral luego de que la lesión ha sanado y la persona ya está en condiciones de regresar al trabajo.

· Recibir beneficios de compensación laboral de más de un empleador por causa de la misma lesión.

· Presentar una reclamación afirmando que una lesión ocurrió en el lugar de trabajo cuando no fue así, sino que se presentó por fuera de éste.

· Presentar una reclamación por una lesión falsa, es decir, que no existe.

· Presentar una reclamación por tratamiento médico de una lesión real, cuando en realidad el médico no trató dicha lesión.

· Alentar a un compañero de trabajo a realizar una declaración falsa para que reciba beneficios de compensación.

· No revelar una lesión anterior que influyó en la actual.

· Afirmar haber sufrido una lesión grave en el trabajo y cobrar los beneficios de compensación laboral, pero que la lesión haya sido menor y la persona esté trabajando activamente en un nuevo empleo mientras sigue recibiendo los beneficios. Lo cual se conoce como “double dipping”.

Finalmente, vale la pena señalar que no sólo el trabajador que alega haber resultado lesionado o el empleador, son las únicas personas que pueden ser acusadas y condenadas por esta clase de fraude. De hecho, los profesionales médicos, los quiroprácticos y otros proveedores de atención médica también pueden ser acusados si ayudaron a una persona para que recibiera beneficios de forma ilegal, lo cual se puede presentar al realizar una doble facturación, facturar un servicio que nunca fue prestado al paciente o incluso elevar el costo de la atención médica que fue brindada. En estos eventos, además de las sanciones penales, dichos profesionales corren el riesgo de enfrentar sanciones de carácter disciplinario, por lo que corren el riesgo de perder sus trabajos, y lo que es peor, su licencia para ejercer la medicina puede llegar al extremo de ser revocada de forma permanente.

¿Cuáles son los tipos de fraude a la compensación laboral más comunes en CA?

Estos tipos de fraudes ocurren en esquemas tanto simples como complejos, que por lo general requieren de investigaciones exhaustivas, cuyo desarrollo puede tardar bastante tiempo en llegar a una conclusión. No obstante, en todos los casos de fraude a la compensación del trabajador, la evidencia con respecto a la lesión o enfermedad que fue objeto de reclamación, resulta ser un factor determinante.

Dentro de un esquema simple se puede mencionar aquellos trabajadores que exageran lesiones, alegando que no pueden realizar ciertas actividades que se ha demostrado que han hecho, o quienes incluso inventan lesiones que ni siquiera han sufrido. Por su parte, un esquema complejo involucra a profesionales de la medicina y el derecho, es decir, médicos y abogados, quienes conspiran con los trabajadores, con el propósito de cometer fraude al sistema de compensación laboral.

A continuación, se mencionan algunos de los tipos de fraude que con mayor regularidad se presentan en California:

· Fraude en las primas del seguro.

· Reclamaciones por lesiones que son falsas.

· Reclamaciones por lesiones sufridas fuera del lugar de trabajo.

· Reclamaciones por lesiones cuya naturaleza y alcance han sido exagerados.

Fraude en las primas del seguro

Algunos empleadores intentan reducir la cantidad de dinero que gastan en las primas de compensación para trabajadores, alterando cierta información referente al número de trabajadores que tienen, el tipo de trabajo que dichos trabajadores realizan, entre otros datos.

Un ejemplo que comúnmente se presenta es aquel caso en el que un empleador intenta reducir el número de trabajadores que tiene, al afirmar que algunos de sus trabajadores son contratistas independientes, cuando en realidad no lo son. Otra situación que puede servir de ejemplo es cuando un empleador afirma que un trabajador realiza un trabajo calificado como de alto riesgo, como lo es la reparación de techos, cuando la realidad es que el trabajo que desempeña es considerado de menor riesgo, al desempeñarse como asistente de oficina.

Cualquiera de los ejemplos mencionados es considerado como fraude de acuerdo con lo dispuesto por la Ley de California.

Reclamaciones por lesiones que son falsas

En este tipo de fraude, un trabajador reclama lesiones que en realidad no existen.

Reclamaciones por lesiones sufridas fuera del lugar de trabajo

Muchas veces sucede que los trabajadores intentan cometer fraude indicando en su reclamación que una lesión que tuvo lugar en un sitio distinto al lugar de trabajo, ocurrió en este.

Reclamaciones por lesiones cuya naturaleza y alcance han sido exagerados

Este fraude se presenta cuando un trabajador que ha resultado lesionado, afirma que las lesiones sufridas son peores de lo que realmente son.

¿Qué debe demostrar el fiscal en estos casos?

Para que usted sea condenado por este delito de fraude, el fiscal debe lograr establecer cada uno de los siguientes elementos:

· Que usted realizó una reclamación falsa, incompleta o engañosa al sistema de compensación a los trabajadores.

· Que usted sabía que la reclamación era falsa o fraudulenta.

· Que usted tenía la intención de obtener una ganancia financiera al recibir beneficios que no merece.

Las declaraciones o afirmaciones que se realizan en la reclamación pueden realizarse ya sea de forma escrita (en el respectivo formulario), o verbalmente y pueden consistir en evidencia de respaldo como lo son, más no se limitan a:

· Las facturas médicas,

· Los registros del hospital,

· Los resultados de rayos x,

· Los comprobantes de gastos médicos

De modo que, en el evento de que cualquiera de las afirmaciones anteriores se haya plasmado en la reclamación, teniendo conocimiento de que son falsas y teniendo la intención específica de cometer fraude, entonces usted puede verse envuelto en serios problemas con la Ley.

¿Cuáles son las sanciones que se imponen como resultado de una condena por fraude a la compensación a los trabajadores?

Las sanciones por fraude a la compensación de trabajadores varían conforme a una serie de factores, dentro de los que se incluyen:

· El tipo y alcance del fraude,

· La cantidad de dinero involucrada, y

· Los antecedentes penales que usted tenga (En caso de tener alguno)

Lo primero que se debe mencionar es que cuando un empleador no proporciona el seguro de compensación a sus trabajadores, la sanción corresponde al cumplimiento de tiempo en prisión hasta por 18 meses y la imposición de multa de máximo $11.000.

Tal como se mencionó anteriormente, son dos las normas que se encargan de regular el fraude de compensación laboral. Por consiguiente, si la conducta encaja con lo señalado por el Código de Seguros de California 1871.4, al constituir un “wobbler”, se contemplan como posibles sanciones las siguientes:

· Como delito mayor. Cumplimiento de 2, 3 o 5 años en prisión del condado y multa por el doble del monto que ha sido objeto de fraude, o correspondiente a la suma de $150.000, cualquiera que sea mayor.

· Como delito menor. Un año en prisión del condado, y multa por el doble de la cantidad defraudada, o correspondiente a la suma de $150.000, cualquiera que sea mayor.

Además, se debe restituir la totalidad del dinero que haya sido tomado, e indemnizar a cualquiera que se haya visto perjudicado económicamente por la actividad fraudulenta. Esto último puede significar devolver a la compañía de seguros cientos de miles de dólares en beneficios ilegalmente recibidos.

Por su parte, tratándose de violaciones bajo lo señalado por el Código Penal 549, si es la primera vez constituye un “wobbler”, pero si es la segunda vez o subsiguiente constituye un delito mayor. De modo que, se atribuyen estas sanciones:

· Como delito mayor. Sentencia de prisión de 16 meses hasta 3 años y multa por el doble del monto defraudado, o correspondiente a la suma de $50.000, cualquiera que sea más alta.

· Como delito menor. Hasta un año en prisión y con respecto a la multa, se maneja de la misma manera como se explicó cuando se trata de delito mayor.

Por último, cuando se transgreden las disposiciones legales del Código Penal 550, se imponen las sanciones que se enuncian a continuación:

· Como delito mayor. De 2 a 5 años de pena de prisión y multa por el doble de la cantidad defraudada, o correspondiente a $50.000, cualquiera que sea más alta.

· Como delito menor. Un año de prisión y/o multa máxima por valor de $10.000.

¿Cuáles son las tácticas de defensa que comúnmente se emplean en estos casos?

Cada caso es único y por ende es importante contar con la asesoría legal apropiada desde la etapa más temprana de la investigación. Un abogado defensor del Bufete de Defensa Criminal puede revisar minuciosamente los detalles de su caso para emplear una estrategia de defensa sólida que le permita alcanzar el mejor resultado posible.

Dentro de las defensas que usualmente se utilizan en casos de fraude de “worker’s compensation”, con el fin de reducir o desestimar los cargos, se encuentran las siguientes:

· Falta de intención de defraudar

· Falsas acusaciones

· La información fraudulenta no era relevante

· Evidencia insuficiente para condenar

Falta de intención de defraudar

El elemento clave que debe demostrar el fiscal para que usted sea declarado culpable de cometer el delito, es que usted sabía que sus declaraciones eran falsas y fraudulentas. Sin embargo, a veces sucede que por un error o por descuido, una persona se ve involucrada en esta clase de problemas legales, cuando su acción es señalada como un posible fraude por un investigador de la compañía de seguros y reportando ante las autoridades, cuando en realidad no hubo intención alguna de cometer fraude.

Falsas acusaciones

Muchas veces sucede que las personas son acusadas de fraude a la compensación de los trabajadores luego de que la compañía de seguros alega que el trabajador está fingiendo una lesión. Hay lesiones que son difíciles de diagnosticar o de probar, como es el caso de aquellas que involucran partes del cuerpo como el cuello o la espalda. Sin embargo, el hecho de que la lesión no se pueda evidenciar a simple vista, no quiere decir que el trabajador no presente dolor y que esté incapacitado para trabajar.

La información fraudulenta no era relevante

Incluso si usted de forma consciente presentó información falsa en una reclamación a la compensación laboral, si esa información no era relevante (la ley emplea el término “material”) para obtener los beneficios, entonces no puede ser condenado por fraude.

Evidencia insuficiente para condenar

El fraude a la compensación a los trabajadores por lo general involucra informes médicos detallados y complejos. En ocasiones nuestros abogados presentan con éxito como argumento, la falta de evidencia más allá de una duda razonable, de ahí que nuestra tarea consista principalmente en encontrar las debilidades del caso del fiscal y ayudarlo a recopilar pruebas sólidas que demuestren su inocencia.

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Una condena por esta clase de fraude puede llevarlo a enfrentar serias sanciones penales que incluyen: tiempo en prisión, y fuertes multas. Por esta razón, si usted vive en el área de San Diego y ha sido acusado de fraude de compensación laboral, es esencial que busque asesoría y representación legal para maximizar sus posibilidades de obtener un resultado favorable para su caso.

En el Bufete de Defensa Criminal, nuestros abogados comprenden que las autoridades están siempre en alerta ante la sospecha de este tipo de fraude dado el aumento de este tipo de casos, por lo que muchas veces lo que pudo ser un simple error, puede convertirse en un dolor de cabeza. De ahí que sea tan importante consultar con un abogado defensor de nuestro equipo, para asegurarse de que cuenta con la mejor defensa.

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